胎盘植入是产科严重并发症之一，可引起产后出血、产褥感染、凝血功能障碍，甚至危及母婴生命，其临床处理颇为棘手，而现有的治疗手段均存在不同程度的局限性与弊端。高强度聚焦超声是一种非侵入性治疗技术，已广泛应用于临床多个领域，将其引入胎盘植入的产后治疗，开启了胎盘植入保守治疗的新篇章。

胎盘植入是由于子宫底蜕膜原发性发育不良或者创伤性内膜缺陷，导致胎盘绒毛侵入子宫肌层，甚至突破浆膜层侵及周围组织与脏器的一种异常胎盘附着，根据侵入深度，可分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘，相对前两种而言，穿透性胎盘的临床处理较为棘手。关于胎盘植入的病因及发病机制，目前认为可能与绒毛组织的滋养层细胞与蜕膜组织之间的微环境失调有关[1]。任何可能导致子宫蜕膜发育缺陷及受损的因素，如子宫手术史、胎盘附着部位异常(前置胎盘)、高龄孕妇等均是胎盘植入的诱因。由于其可导致严重出血、感染、凝血功能障碍等并发症，也是产妇发病率及死亡率增高的主要原因之一，因而探索新的治疗方法和策略成为近年来国内外产科学者的研究热点。

一、胎盘植入治疗现状

目前，对于合并无法控制的大出血的胎盘植入，仍以切除子宫为主要治疗手段。而对于生命体征平稳、胎盘植入面积小且深度浅、无活动性大出血、强烈要求保留生育功能的患者，多采取保守治疗，包括药物治疗和保守性手术治疗。常用药物包括甲氨蝶呤、米非司酮、5-氟尿嘧啶以及中药(天花粉、生化汤)等，虽具有一定疗效，但普遍存在起效慢、疗程长、全身副作用大等问题。传统的保守性手术治疗主要有间断缝扎止血、局部楔形切除、宫腔填塞术(宫腔填塞纱条、球囊)、子宫压迫缝合术(B-Lynch缝合、Hayman缝合等)、盆腔动脉结扎、胎盘植入局部注射甲氨蝶呤等，但对于流产及经阴道分娩患者，以上治疗方法通常难以施行。近年开展的较为新颖的保守性手术治疗，如子宫动脉栓塞术、髂内动脉球囊闭塞术、宫腔镜下电切术等，在一定程度上提高了疗效，但由于费用较高，且属于侵入性治疗，患者接受度往往也较差。因此，对于适合保守治疗的胎盘植入患者，亟待寻求一种更简单、更安全的治疗方法。近年来，高强度聚焦超声(high-intensityfocusedultrasound，HIFU)技术的兴起，为胎盘植入的非侵入性治疗带来了一线曙光。

二、HIFU的治疗原理

HIFU是利用超声波的组织穿透性、方向可控性以及聚焦性，通过特定的超声波换能装置，使超声波束穿过软组织，并聚焦于病变区域，瞬间引起局部高温，从而使蛋白质变性，导致病变区域组织细胞发生凝固性坏死，从而达到原位热切除的目的。而对于周围组织而言，仅出现局部温度轻度升高，从而避免了除病灶以外的组织损伤[2]。

三、胎盘植入的HIFU治疗1.HIFU治疗胎盘植入的理论基础：

HIFU是一种体外肿瘤治疗技术，伍烽等[3]在HIFU体外治疗恶性实体肿瘤的临床研究中证实，其在治疗肝癌、乳腺癌、恶性骨肿瘤等方面是安全有效的，具有广阔的应用空间。王智彪等[4]在HIFU终止早孕的动物实验研究中发现，孕鼠胎盘经HIFU照射后发生急性改变：光镜下主要表现为胎盘组织出血、坏死，电镜下可见胎盘组织原有结构消失，但胎盘附着处的子宫内膜上皮细胞及子宫肌层无坏死表现，仅见线粒体扩张。Wang等[5]将HIFU应用于子宫内膜异位症治疗，治疗前后对比发现病灶体积缩小，内部回声发生变化及病灶周边血流信号减少，同时临床症状消失。此外，临床研究亦证实HIFU在治疗子宫肌瘤、慢性宫颈炎、外阴白色病变等疾病方面亦具有良好的安全性和有效性[6]。

同理，由于胎盘滋养层细胞与肿瘤细胞的生物学特性极其相似，均具有侵袭性，且植入的胎盘组织亦为实体性质，鉴于HIFU治疗实体恶性肿瘤及在妇科疾病的治疗方面取的显著成效，为HIFU治疗胎盘植入提供了良好的理论基础。

2.HIFU治疗仪器及治疗参数：

治疗仪器为重庆海扶技术有限公司研制并提供的JC型高强度聚焦超声肿瘤治疗仪，主要由彩色多普勒超声实时定位监控系统和立体组合扫描仪两大部分组成。该治疗仪专用治疗头的物理学焦域为1.5mm×1.5mm×10mm，焦距为mm，频率为0.5～2.0MHz，输出声功率范围为0～W。

3.HIFU治疗的适应证及禁忌证：

(1)适应证：①经阴道分娩后≤7d患者；②生命体征平稳，无活动性大出血及感染征象，肝肾功能及凝血功能正常，血红蛋白≥70g/L；③子宫收缩良好，残留胎盘面积≥3cm×3cm，未穿透子宫浆膜层；④有强烈保留子宫、母乳喂养意愿，不愿接受手术及化学药物治疗者;⑤无严重内外科合并症。(2)禁忌证：①剖宫产术后的患者；②残留胎盘面积过大(宫腔面积的1/2)或过小(3cm×3cm)者;③声通道不佳，如盆腔曾接受过大剂量放疗或腹壁有大面积手术瘢痕者;④患者合并严重感染、活动性大出血、凝血功能障碍等;⑤合并其他严重内外科疾病者。

4.治疗前准备、治疗过程及治疗后管理：

治疗前需行盆腔彩色多普勒超声及增强磁共振成像检查，以了解胎盘植入部位、面积、侵入深度、血流灌注及与周围组织脏器的关系等；完善常规血清学检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能等相关检查，监测血清人绒毛膜促性腺激素水平及卵巢内分泌功能等，便于治疗前后对比，以了解治疗效果；常规清洁灌肠、治疗区域皮肤准备、安置尿管并建立静脉通道等。

患者均以俯卧位为治疗体位，腹部浸于脱气水中，通过导尿管注入适量无菌生理盐水，适度充盈膀胱，避免肠道干扰声道，并充分暴露病灶。常用治疗频率为0.8MHz，功率为～W。首先通过超声进行准确定位，然后通过特定的超声波换能装置，使能量聚集在靶组织(胎盘植入)区域，进行点-线-面照射。治疗过程中，在超声实时监控下密切观察靶组织与周围组织变化情况，避免损伤周围正常组织。若超声监控仪上显示照射区域出现明显的灰度增加，表示该处组织已发生凝固性坏死，治疗有效；若灰度增加不明显，往往提示治疗强度或持续时间不够，需调整治疗强度或时长以增加疗效。整个治疗过程中患者处于清醒状态，治疗的同时需观察患者的自体感觉，如局部皮肤烧灼感、疼痛反应等，必要时可调整治疗方案，以减轻患者的不适。

治疗后即行盆腔彩色多普勒超声及增强磁共振成像检查，动态监测血清人绒毛膜促性腺激素水平，以了解治疗效果，并可根据患者病情酌情抗感染治疗。密切观察残留胎盘组织排出情况，必要时可辅助行清宫术。随访计划：(1)短期随访：血常规、肝肾功能、凝血功能及血清人绒毛膜促性腺激素等情况，并记录阴道流血量及坏死胎盘组织的排出情况，适时行盆腔彩色多普勒超声检查。(2)长期随访：月经复潮时间、月经周期、行经天数及经量，卵巢内分泌功能及再次妊娠情况。

5.HIFU治疗胎盘植入的临床应用：

近年来，借鉴HIFU于其他临床领域的治疗经验，重庆医院产科在国家自然科学基金项目的支持下创造性的将HIFU引入治疗产后胎盘植入的基础和临床研究。截止至年3月，已经有22例产后胎盘植入患者接受HIFU治疗，均为阴道分娩，治疗前生命体征平稳，无活动性大出血及感染征象等，在治疗前后均未接受其他治疗手段。治疗后彩色多普勒超声检查显示胎盘植入区域血流信号明显减少或消失(图1,2)；增强磁共振成像检查显示胎盘植入区域与治疗前相比未见明显强化(图3,4)。少数患者治疗过程中感腹部轻微烧灼感，另有部分患者治疗后感下腹部轻微疼痛，未予特殊处理，多自行缓解[7]。随访至今，20例治疗后坏死胎盘组织自行排出，2例行辅助性清宫术；22例月经均已复潮，月经周期、行经天数及经量与孕前无明显改变;全部患者均成功保留了子宫，而且已有2例成功再次妊娠。

图1HIFU治疗前彩色多普勒血流显像图2HIFU治疗后彩色多普勒血流显像图3HIFU治疗前盆腔增强MRI显像(箭头所示为胎盘植入区域)图4HIFU治疗后盆腔增强MRI显像(箭头所示为胎盘植入区域)

通过临床研究证实，HIFU治疗产后胎盘植入是安全有效的，与其他治疗方法相比，不仅是一种非侵入性、无放射性污染的治疗手段，具有可实时监控、时间可控、可反复治疗、效率高等优点，而且能尽可能的降低对患者身心的伤害，最重要的是其对卵巢内分泌功能无明显影响，可以最大限度的保留患者的生育功能[6-7]。但HIFU治疗亦存在一定的局限性和挑战。HIFU消融时间长，消融一个直径约2cm的浅表肿瘤的时间达1h，当肿块越大时，需重复多次消融，治疗时间更长。而且当超声波在生物体内传播过程中其能量随距离和深度的增加而呈指数性衰减，并且组织器官血流亦会带走部分能量，削减靶组织内能量的聚集。所以当残留胎盘面积过大(宫腔面积的1/2)时，辐照时间长，深部组织超声能量会衰减，需要提高辐照能量，才能达到较好的治疗效果，但同时会增加患者短暂疼痛、局部皮肤的烫伤及损伤周围组织的风险[8]。由于HIFU治疗是以点-线扫描方式进行，若患者胎盘植入区域位于盆腔内，有时由于骨盆遮挡，会导致定位困难；当胎盘穿透子宫浆膜层或侵及周围组织时，治疗过程中可能造成子宫局部深肌层及浆膜层损伤，使子宫穿孔或破裂以及周围组织损伤的风险增加；此外，对于剖宫产术后患者，由于定位照射治疗时可能影响子宫下段切口及腹部切口愈合，故不适用于HIFU治疗。

产科医师在临床工作中，应重视胎盘植入的治疗，但是其预防亦不容忽视，应做到防患于未然。通过健康宣教、指导合理避孕、严格掌握剖宫产指征等措施，降低人工流产率及剖宫产率，从而降低胎盘植入发生率。

上述研究证实HIFU是治疗产后胎盘植入一种安全有效的方式，为要求保留生育功能的患者提供了全新的非侵入性治疗模式，具有良好的临床应用价值。同时由于侵袭性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤等疾病的发生发展均与滋养细胞的异常侵袭密切相关，HIFU治疗胎盘植入的成功亦为上述疾病的治疗提供了可行性的理论依据，有望开启HIFU治疗其他妊娠滋养细胞疾病的新篇章。

参考文献(略)

本文作者:张雪梅，付晓敏，漆洪波

作者单位：重庆医院妇产科

中国母胎医学、重庆围产、产科急救在线







































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