医案王克穷博士治疗鼻咽癌化疗后声音嘶哑医案

高某某，男，58岁

住院号：，患者于.11.08.以“鼻咽癌放化疗后伴声音嘶哑4月余”收住入院。自述年5月无明显原因出现咽喉疼痛，并有异物感，咽干，刺激性咳嗽，右侧颈部包块如黄豆大，无疼痛，医院按“慢性咽炎、淋巴结炎”治疗，获效不显。年9月23日本院病检示：（鼻咽部）分化型非角化型鳞状细胞癌（病检号：2961）。年9月29日陕西中附院颅脑、颈部CT报告：1、右侧鼻咽癌伴同侧咽旁间隙侵犯；2、双侧颌下及颈部淋巴结轻度增大。其后在本院放射科经CT模拟定位，行高姑息减症放疗，于年12月在我院肿瘤科行FAP方案化疗3次，药用：表阿霉素40mgD1、D2　氟尿嘧啶mgD1-5顺铂40mgD1-5，过程顺利。-3-2行FP方案化疗3次，药用：氟尿嘧啶mgD1-5ivgtt，顺铂20mgD1-5，ivgtt，过程顺利。近四月声音嘶哑，口咽干燥，饮食易出现呛咳，食物易从鼻孔流出，间断性干咳，上牙床牙龈红肿疼痛，颈后部间断性疼痛，乏力，欲寐，午时感觉全身发热；纳食尚可，近来喜食热饮，大便稀溏，夜尿频数。查体：右额纹变浅，眼裂增宽，右鼻唇沟变浅，呲齿口角左偏，右耳听力减弱，颌下可触及舌骨，有压痛。舌质绛红瘦小，少苔，边有瘀斑，舌下静脉迂曲，脉沉缓无力。导师王克穷主任医师指出：该患多次住院，但其口咽干燥、舌质绛红瘦小，少苔，边有瘀斑，舌下静脉迂曲依然，因放疗似属中医之热毒，放疗日久，耗热伤阴，故曾用生脉散，但获效不显，后因舌边有瘀斑，舌下静脉迂曲，考虑为阴虚热瘀，故易方为芍药甘草汤加乌梅、山楂等酸甘化阴，亦鲜有疗效。现该患乏力欲寐，脉沉缓无力，《伤寒论》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”而“喜食热饮，大便稀溏，夜尿频数”亦当属少阴病肾阳虚无异，至于“上牙床牙龈红肿疼痛，颈后部间断性疼痛，午时感觉全身发热”，当属肾阳虚，虚火上炎，而“舌质绛红瘦小”当是阴盛戴阳证之变异，故中医予以温补肾阳，引火归元，方宗四逆汤热药凉服，行诊断性治疗，组成如下：

干姜30g附子60g（先煎2小时）甘草30g

2剂，上三味以水ml，煮取ml，去渣，日两服。

-11-11二诊：患者自述口服上药后，牙痛、欲寐减轻，腹泻明显减轻，口干，咽喉辛辣，夜间头痛、颈痛，余无明显变化。舌质红，少苔，边有瘀斑，舌下静脉迂曲，脉沉缓。药已中病，宜守方再进。其后，上方先后加肉桂15克开水泡服，患者口干稍有减轻，神志清，精神可，头痛、牙痛已无，声音嘶哑减轻。因鼻咽癌面神经损害，后继行针炙等对症治疗。

讨论：

中医介入恶性肿瘤的治疗，一段时间以来，在诊断和治疗上似乎存在着一种简单化的倾向。如在辨病方面，当属祖国医学的癥积、肥气等；在病机方面多为痰瘀互结；在治疗上，由于补气药能够提高机体免疫力、清热解毒药有抗肿瘤等，故在治疗上补气药加清热解毒药和活血药就可以通治疗肿瘤了。但积证不等于癌症、癥瘕不等于癌症、古籍所言“瘤”大多非癌症、临床以症状命名缺乏特异性；故应借鉴现代医学知识，以“癌症”命名该类疾病，从而明确区分癌症与其他内科良性疾病。在病机方面，正如胡凯文[1]所言：癌，生于阴而长于阳，其形态功能与五脏有相似之处，而生发代谢功能又较正常脏腑旺盛；癌，体阴而用阳，有血脉灌行其中，借以与五脏六腑及各经脉相连，可走窜于周身各处，凝聚为块，形成一病理性脏器，夺人气血。在治疗上，当遵其仲景“观其脉症，知犯何逆，随症治之”之旨，方不会犯虚虚实实之弊。具体应用时需注意以下两点：

1.详询病史及用药史，注重体质差异。询问病史及用药史，对于临床看病和处方用药均有重要意义，但是对于门诊医生，整天要应付众多的病人却非易事。导师认为，对于病程较长、病势缠绵或虚实错杂的病人应着重询问其病史及用药史，这样才能寻找出其症结所在。就肿瘤病人而言，由于清热解毒药有抗肿瘤的作用，故导致有些医生不注重辨证，重用、乱用清热解毒药的案例时有发生。放疗当属热毒，但对肺癌放疗之人，有40%的却表现为脾虚证，而并非是气阴两虚证。昔先贤有言：“人体阳气旺，则火化归阳明，阳气虚则寒化归太阴”，证明其说不假。因此对于肿瘤病人在手术、化疗和放疗等不同治疗时段，要结合病人的体质状况，审慎辨证，方能切中肯綮。病案2肺癌放化疗后胸闷气短案、病案3鼻咽癌放化疗后声音嘶哑案，便是明证。

2.见微知著，用药果敢。临床中要做到这一点是比较困难的，导师王克穷主任医师指出，“见微知著，用药果敢”，不仅要求医生要有扎实的基本功、丰富的临床经验，而且还要有一定的胆量方能成功。从病案3来看，其口干、舌红廋小无苔、牙痛、颈后部间断性疼痛，多辨为阴虚，但临床上曾先后运用气阴双补、或酸甘化阴亦鲜有疗效，令人生疑，加之乏力欲寐，脉沉缓无力，遂果断运用四逆汤热药凉服，温补肾阳、引火归元，足见导师中医功底之扎实，用药之果敢。否则处方用药瞻前顾后，自虑吉凶，则可坐失良机，则使病人无振起之望。对于出血性病人，唐容川在《血证论》中提出治血四法，即：止血、袪瘀、宁血、补虚，但现今之人，在血止之后，多不敢用活血化瘀之药，致使病人再次出血，需要注意，当值得我辈认真学习。

参考文献　

郑重提示：中医诊病须辨证论治、四诊合参，切莫自行照方抓药，若需服药调理请在具有资质的中医执业医师指导下使用。王克穷博士简介

王克穷博士

主任医师医学博士、主任医师、硕士研究生导师，国家自然科研基金课题评审专家，现任医院肿瘤3科主任；研究方向：恶性肿瘤的辨证标准研究及规范化治疗；从医30年，临症之时善用腹诊，谙熟经典，倡用本源剂量，治疗大病、重病和某些疑难杂症，获效甚夥。如大半夏汤治疗食道癌，大、小柴胡汤治疗肺癌、上腹部肿瘤，越婢汤治疗上腔静脉综合征等，为进一步研究，打下较好的基础。

各种肿瘤（善用中医中药治疗，尤其是颈段食道癌不能支架，不能放化疗患者）、上腔静脉综合征，消化系统疾病，恶性高血压，顽固性失眠，部分疑难杂证。

：每周四下午

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