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本次更新是对年2月至年3月与肩肘关节手术相关、 影响力研究进行的回顾。包括来自《骨与关节外科杂志》、《美国运动医学杂志》以及《肩肘外科杂志》的临床研究。尤其强调更高质量的研究（Ⅰ级和Ⅱ级研究）。

肩袖修复

选择非手术治疗而不是手术治疗肩袖撕裂是治疗肩部疾病最常见的核心。很少有研究对患者进行纵向跟踪，并以前瞻性、随机化的方式来比较治疗结果。Moosmayer等人进行了一项前瞻性随机研究，比较了中小型、慢性、全层肩袖撕裂的手术治疗和非手术治疗，并评估了10年后的结果。根据美国肩肘外科医生（AmericanShoulderandElbowSurgeons，ASES）评分、Constant-Murley评分以及疼痛视觉模拟评分（visualanalogscale，VAS），作者明确在10年后，手术修复提供了更好的功能。研究发现，与初次手术修复组相比，从非手术组转到手术组患者的Constant-Murley评分明显更差。在10年时，初次手术修复组的结果优于非手术治疗组，尽管随着时间的推移，两组都有显著的改善。Ranebo等人进行了一项前瞻性随机研究，他们比较了小的、急性的、创伤性肩袖撕裂的手术治疗和非手术治疗。术后12个月时，Constant-Murley评分和西安大略省肩袖指数（WesternOntarioRotatorCuffindex）和数字分级量表（NumericalRatingScale）的值在两组之间没有差异。作者发现，6.5%的撕裂在手术修复后没有发生愈合，而29%接受非手术治疗的撕裂进展5mm。尽管作者报告了两种治疗方法之间存在等效性，但短期内大量撕裂病例发生进展的情况令人担忧，因此，这项研究的发现为手术修复提供了支持，即使是这些小撕裂在接受手术修复后也可以防止撕裂进一步扩大。一般来说，对于年轻（65岁）和活动能力好的患者，应考虑对中小型的急慢性撕裂进行一期手术修复。新发症状的肩袖撕裂的手术修复情况也同样不清楚。Keener等人对新发疼痛的无症状退行性肩袖撕裂进行了前瞻性评估，以明确与患者决定接受手术修复相关的因素。在这一系列研究中，例新发症状的肩袖撕裂患者中有48例接受了手术治疗。手术修复与观察期疼痛进展较早、年龄较年轻、疼痛进展较严重、功能下降和对侧肩部有手术史相关。撕裂特征（撕裂大小或扩大）与手术决定无关。作者得出结论，在既往无症状的肩袖撕裂中，患者的特征比解剖学因素更能预测患者是否会接受手术。肩袖修复的 修复结构在骨科医生中仍然存在争议，因为比较当代结构的高水平研究并不常见。Yamakado进行了一项前瞻性的随机研究，在该研究中，他们评估了一种使用三重锚定的中间型单排修复结构与一种用于中型冈上肌撕裂的双排缝合桥结构的比较。作者报告了单排和双排修复的愈合率相似（分别为2.1%和6.5%），尽管双排修复中肩袖内侧的失败率很高，单排修复中深层愈合不完全的发生率很高。总体而言，这两种修复方法都为中型的冈上肌撕裂提供了一个非常好的选择。Ma等人在一项随机对照试验中评估了跨缝线增强单排修复的效果。他们比较了标准单排修复和跨缝线增强单排修复治疗巨大肩袖撕裂的效果。强化修复的再撕裂率显著低于非强化修复的再撕裂率（14%比47%；p=0.）。跨缝线增强是一种简单的方法，可以提高巨大肩袖撕裂修复的愈合率。据报道，使用组织移植物增强可以提高肩袖修复后的愈合率。在一项前瞻性随机研究中，Avanzi等人比较了单排修复和使用猪去细胞 基质移植物增强的单排修复。2年后，根据磁共振成像（MRI）和功能结果评估患者的愈合情况。作者报告移植物增强组的愈合率为97.6%，而非增强组的愈合率为59.5%。增强组在术后24个月时肌力恢复较好，12个月时Constant-Murley评分较好，但在24个月时则不然。作者的结论是，与未增强的单排修复相比，用猪去细胞 基质增强的单排修复能实现更好的愈合和强度。富血小板血浆作为少数几种可用于提高愈合率的生物制剂之一，在肩袖修复中已被广泛研究。关于富血小板血浆在手术修复时的作用，研究之间相互矛盾，大多数研究者认为它不能提高治愈率，即使有积极的效果，使用富血小板血浆也可能不划算。Snow等人进行了一项随机对照研究，以评估术后应用富血小板血浆对功能结果和愈合的影响。作者明确，修复后10-14天延迟应用富白细胞富血小板血浆并不能改善关节镜下肩袖修复术后的功能结果或愈合率。Schwitzguebel等人评价了富血小板血浆在非手术修复冈上肌的情况下对间质撕裂的影响。在一项前瞻性随机试验中，他们比较了生理盐水和富血小板血浆注射，发现与生理盐水相比，富血小板血浆与更好的肌腱愈合或临床评分无关。根据这些数据，富血小板血浆在治疗肩袖撕裂中的应用有限。肩袖修复后的疼痛管理可能是具有挑战性的。布比卡因脂质体已应用于肩关节置换术后的止痛。在一项随机对照研究中，Sethi等人比较了关节镜下肩袖修复后局部注射布比卡因脂质体和斜角间阻滞的效果，评估了术后疼痛评分和对阿片类药物的需求。作者报告称，布比卡因脂质体组术后第1天和第2天的疼痛评分较低，在5天内消耗的麻醉药物较少，总麻醉类药物使用量减少了64%。关节镜下肩袖修复后加用布比卡因脂质体可以减轻疼痛和麻醉类药物使用量。皮质类固醇注射可用于术前和术后的肩袖修复。对围手术期注射的担忧包括感染问题和对愈合的负面影响。在一项前瞻性随机试验中，Kim等人评估了肩袖修复后2个月关节内注射皮质类固醇与注射生理盐水的比较。皮质类固醇组术后3个月时疼痛评分和ASES评分较好，6个月时差异无统计学意义（P0.05）。两组之间的愈合率或并发症发生率也没有差异。术后早期注射皮质类固醇似乎不会增加再次撕裂的风险，在改善术后早期活动度和改善预后方面可能是安全有效的。肩袖修复术后的固定不仅对愈合率有显著影响，并且对疼痛和临床结果也有显著影响。Ghandour等人进行了一项前瞻性研究，他们比较了外展支具和抗旋转支具对肩袖修复后疼痛和功能结果的影响。作者报告称，在术后1年的任何时间点，疼痛、Constant-Murley评分或肌力没有差异，支持所使用的吊带类型在疼痛或结果上没有差异的观点。在使用临界肩角（criticalshoulderangle，CSA）和肩峰指数（acromionindex，AI）的测量来明确是否存在肩袖撕裂时，X线片的作用仍然是一个感兴趣的话题。在对例有或没有肩袖撕裂患者的评估中，Tang等人明确了每例患者的CSA和AI，并将这些发现与有无肩袖撕裂相关联。使用Suter-Henninger标准对X线片进行评估，以明确是否为标准的正位X线片。只有27%的X线片符合标准的正位X线片（A1型和C1型）的要求。只有在符合标准的组中，肩袖撕裂患者的CSA显著大于对照组（分别为39°对30°），曲线下面积（underthecurve，AUC）为0.86，临界值为33°。CSA在不符合标准的组中没有预测性。只要正位X线片的质量足够好，CSA可能可以预测肩袖疾病，但对非标准的X线片可能没有帮助。

肩关节不稳

关于复发性肩关节前向不稳 手术方案的决策仍需要进一步研究。3个主要的手术方式是开放Bankart修复术、关节镜下Bankart修复术或Latarjet手术。Bishop等人利用前瞻性收集的多中心数据库调查了术前因素对手术治疗选择的影响。选择Latarjet手术与症状持续时间较长、脱位次数较多、翻修手术、参加高危运动和骨丢失相关。既往手术史是开放Bankart修复术与关节镜下Bankart修复术的 预测因子。流行病学研究对明确疾病的自然病史非常有帮助，我们对肩关节不稳的理解传统上依赖于瑞典和美国*事研究者的报告。Leland等人通过一项研究补充了这方面的信息，在这项研究中，他们使用了一个超过50万例患者的地理数据库。作者确认了年龄≤40岁的肩关节前向不稳患者。他们发现，假如接受非手术治疗的话，≤15岁的患者和16-20岁的患者在平均10年的随访中，复发不稳定的可能性分别为39%和47%。16-20岁的患者手术率和术后复发率 （分别为40%和25%）。31-40岁的患者肩关节不稳定的复发率为18%，但与其他年龄段相比，出现症状性关节炎的几率 （16%）。这些数据支持瑞典非手术治疗后复发的自然白癜风，并可用于支持≤40岁肩关节前向不稳定患者的决策。已有不同作者的研究报道了关节镜下修复肩关节前向不稳的长期结果，一些研究支持关节镜下修复效果持久，而另一些研究则认为关节镜下修复失败率更高。Yapp等人在一项对患者进行长期随访的随机试验中报道了关节镜下Bankart修复和关节镜下冲洗治疗首次前脱位的比较。研究平均随访14年，与关节镜下Bankart修复（12%）相比，关节镜下冲洗导致复发性脱位的发生率更高（47%）。关节镜冲洗组中28%的患者接受了翻修手术，而关节镜下Bankart修复组中9%的患者接受了翻修手术，两者有显著性差异（p=0.）。反发性不稳定与较差的功能结果相关。总体而言，关节镜下Bankart修复与长期预防复发性不稳定和维持单一方向脱位的年轻患者的功能结果有关。肱骨和肩胛盂侧骨丢失对治疗盂肱关节前向不稳定有重要影响。制定基于骨丢失治疗方案的指南对于优化结果和将风险降至 至关重要。Dickens等人通过一项前瞻性研究进一步讨论了骨丢失和不稳定，在这项研究中，他们评估了在首次脱位和复发性脱位中与单次不稳定事件相关的骨丢失量。作者发现，年轻的运动员患者（平均年龄20岁）首次脱位与6.8%的肩胛盂骨丢失相关。在复发性不稳定的情况下，在登记时，总的骨丢失平均为10.2%，在随后发生不稳定事件之后，骨丢失平均为22.8%。研究者意识到发生了首次脱位以及随后的脱位后，前方骨丢失显著，可能会支持对首次脱位的年轻运动员患者采取更积极的方法，以防止因复发脱位而导致的进一步的骨丢失。患者出现肩关节不稳定后，无论是接受非手术治疗还是手术治疗，恢复相同或更高活动水平的运动是明确治疗成功的常用指标之一。Shanley等人进行了一项前瞻性队列研究，以明确肩关节前向不稳定的运动员重返运动并完成下一个完整赛季而没有因受伤而损失额外时间的机会。作者明确，非手术治疗的高中生运动员在至少一个完整赛季85%的时间内成功地重返到他们以前的运动项目中，而手术治疗的患者重返的时间为72%。与那些遭受半脱位的患者相比，完全脱位的患者重返运动的可能性更小（89%比26%；p=0.）。作者的结论是，大多数运动员在接受非手术治疗时，无论是哪种运动项目或哪种损伤类型，都不会因肩关节受伤而损失额外的时间，因此，对患有肩关节不稳定的年轻运动员进行积极的手术治疗可能不足以防止在接下来的赛季中损失运动时间。关节镜下单纯Bankart修复术的作用已受到质疑，有报道称术后中长期的复发率较高。Thomazeau等人评估了基于不稳定严重程度指数评分（InstabilitySeverityIndexScore）的术前患者选择是否有助于通过明确与复发相关的预测因素来改善预后。作者报道，在多因素分析中，不稳定严重程度指数评分是 的预测因素，评分≤2分的患者复发率为10%，而评分为3或4分的患者复发率为35.6%。对于评分≤2分的患者，随访至术后9年的生存曲线显示4年后没有新发脱位。作者得出结论，对于不稳定严重指数评分≤2分、术后9年复发率低的患者，单纯关节镜下修复不稳定是一种合理的选择。在伴有肩关节不稳定及骨丢失的情况下，可以使用多种技术进行肩胛盂前方重建。Latarjet手术和髂嵴植骨是治疗肩胛盂前方骨缺损的两种手术方式。Moroder等人在一项前瞻性随机研究中比较了这两种技术。作者明确了这两种手术会给患者带来相似的功能结果和并发症发生率。髂嵴植骨组有27%的患者出现供骨区感觉障碍。接受Latarjet手术的患者肩关节内旋较差。在最近一次随访时，移植物之间的肩胛盂增强效果相似。作者的结论是，对于伴有骨丢失的肩关节前向不稳定，这些手术在临床和影像学结果上显示出较小的差异。

解剖型肩关节置换和逆行肩关节置换

解剖型全肩关节置换术后肩胛下修复已被广泛研究，尽管比较技术的前瞻性随机研究相对较少。Lapner等人进行了一项随机对照试验，在解剖性全肩关节置换术中，他们比较了肩胛下肌肌腱切开（subscapularistenotomy）和肩胛下肌剥离（subscapularispeel）。作者报告了肩胛下肌肌腱切开的超声愈合率为72%，肩胛下肌剥离的愈合率为71%，在内旋肌力或功能结果评分方面，两组之间没有显著性差异。例患者中有2例都是肌腱切开组的患者，他们都发生了肩胛下肌失效（subscapularisfailure），导致前向不稳定。总体而言，研究发现这两种技术是等效的，因此，建议骨科医生在选择 修复结构时应谨慎行事。许多研究已经在逆行全肩关节置换术的结果中，评估了多种与植入相关的因素，包括肩胛盂和肱骨侧。肱骨颈干角度的改变可能会影响活动度、肩胛骨切迹（notching）和不稳定。在一项前瞻性随机研究中，Gobezie等人在假体没有其他差异的情况下，比较了逆行全肩关节置换术中颈干角为°或°的肱骨干假体。两组患者在活动度或不稳定方面没有差异，但颈干角为°时，58%的患者会出现肩胛骨切迹，而颈干角为°时，有21%的患者出现肩胛骨切迹，两者有显著性差异（p=0.）。作者的结论是，在中位关节盂凸形支承头没有偏向（neutralglenospherewithoutlateralization）的情况下，°颈干角假体能够显著减少肩胛骨切迹，而不会增加并发症发生率。Torrens等人在一项前瞻性随机试验中评估了偏心、较小的关节盂支承头与没有偏心、较大的关节盂支承头对肩胛骨切迹发展的影响。作者比较了38mm偏心的关节盂支承头和42mm的关节盂支承头，发现较小、偏心的关节盂支承头的切迹发生率为34%，而42mm的关节盂支承头的切迹发生率为17%，尽管这一差异并不显著。这些结果表明，较大的关节盂支承头可能比较小、偏心的关节盂支承头更受欢迎。肩关节置换术后感染仍然是最常见的术后早期并发症之一，痤疮 杆菌（Cutibacteriumacnes）感染占术后感染的50%以上。术前 化苯 （benzoylperoxide）已被证明可以降低肩关节置换术时的总体细菌负荷。Heckmann等人进行了一项前瞻性研究，评估了与对照组相比，术前3天局部使用克林霉素和 化苯 对痤疮 杆菌发生率的影响，使用 打孔器（dermalpunch）进行评估。痤疮 杆菌生长在33%的对照组部位、8%使用 化苯 的部位、17%使用克林霉素的部位和17%使用 化苯 -克林霉素联合部位。总体而言，治疗组之间的细菌负荷没有差异。目前的研究表明，局部使用克林霉素和 化苯 未能根除 层中的痤疮 杆菌，尽管由于研究的样本量较小，无法明确这些治疗是否有显著效果。在一项前瞻性的随机试验中，Stull等人还通过在肩关节手术患者标准皮肤准备中增加局部使用3%的 来评估痤疮 杆菌的减少情况。打孔活检也被用来明确在皮肤准备中增加 的效果。作者报告称， 组中17%的患者和传统皮肤准备组中34%的患者痤疮 杆菌培养呈阳性，这一差异有显著性（p=0.）。Chalmers等人还进行了一项前瞻性研究，评估在初次全肩关节置换术中 与传统皮肤准备相结合对培养结果的影响。他们报告称， 组联合组细菌阳性培养率显著减少，其中大多数阳性培养的是痤疮 杆菌。这些数据支持将 增加到标准皮肤准备流程中，因为 造成的风险很小，并且减少了痤疮 杆菌的污染。逆行全肩关节置换术在治疗老年复杂肱骨近端骨折中的应用一直存在争议，一些报告显示手术与非手术治疗的结果没有差异，另一些报告显示逆行全肩关节置换术有显著的益处。Lopiz等人进行了一项前瞻性随机试验，在该试验中，他们比较了逆行全肩关节置换术和非手术治疗≥80岁患者肱骨近端三部分和四部分骨折的疗效。12个月时，逆行全肩关节置换组的VAS疼痛评分（0.9）低于非手术组（1.6），但其他结果评分没有差异。这项研究支持对大多数老年患者的三部分和四部分骨折进行非手术治疗，尽管这项研究没有提供关于更高能量损伤的信息，包括肱骨头劈裂骨折或骨折脱位，或者关于年龄80岁的患者，这些患者可能能从逆行全肩关节置换术中受益。在一项前瞻性试验中，Fraser等人比较了锁定钢板固定和逆行全肩关节置换术治疗65-85岁患者关节内移位肱骨近端骨折的疗效。2年后，逆行全肩关节置换组的Constant-Murley评分显著优于切开复位内固定组（ORIF）。这些数据表明，在老年人移位的骨折中，假如考虑手术，采用逆行全肩关节置换术可能会带来更好的结果。逆行全肩关节置换术后的康复方案一直存在争议，一些骨科医生为了避免不稳定而限制患者早期活动，而另一些骨科医生则倾向于让患者早期开始活动。在一项前瞻性随机研究中，Hagen等人对术后6周的固定（无活动度和佩戴吊带）进行了评估，并与立即进行物理治疗的主被动活动度训练进行了比较，并在允许的情况下不佩戴吊带。两组在3个月时的屈曲和外展均有所改善。两组间的任何术后测量指标，包括术后1年的活动度或ASES评分，均无显著性差异。在并发症发生率、切口情况或麻醉药物使用方面没有差异。延迟运动和佩戴吊带似乎并不能提供更大的益处；因此，可以认为提早松开和不佩戴吊带可以在不显著增加术后风险的情况下提早恢复患者肩关节功能。

肘关节

治疗肱骨远端骨折的 治疗方案仍存争议。Dehghan等人报道了一项随机临床试验的长期随访，在该试验中，比较了ORIF和全肘关节置换术在治疗老年肱骨远端关节内粉碎性骨折中的作用。术后平均12.5年，全肘关节置换术组再手术率为3/25，ORIF组为4/15，差异无显著性。因此，作者得出结论，从长远来看，全肘关节置换术仍然是治疗这种损伤一种有效的方法。 的手术入路也仍然是争论的主题。Singh等人对肱骨远端关节内粉碎性骨折的 手术入路进行了前瞻性比较研究。其中27例经三角肌旁入路固定，24例经尺骨鹰嘴截骨固定。总体来说，两组之间在活动度、患者报告结果或并发症发生率方面没有显著性差异。然而，对于那些C3亚型，意味着严重的关节内粉碎性骨折，接受三角肌旁入路的患者比接受尺骨鹰嘴截骨的患者在活动度和患者报告结果方面要差得多。尺骨鹰嘴截骨仍然是严重关节内粉碎性骨折的推荐入路，但其他骨折可能都可以通过三角肌旁入路进入。外上髁炎仍然是最常见的肘部损伤，但值得庆幸的是，绝大多数病例对非手术治疗有反应。Kroslak等人进行了一项随机临床试验，在该试验中，他们比较了反力支具（counterforcebracing）和安慰剂支具。尽管两组在所有的测量结果方面都有所改善，但在短期内（2-12周），反力支具组的休息时疼痛频率、休息时疼痛水平和患者评估的整体肘关节功能显著优于安慰剂支具组。因此，可以推荐反力支具作为非手术治疗外上髁炎的一个组成部分。骨科医生仍然对青年棒球投手发生上肢受伤的可能性存在担忧。Holt等人对12-15岁的少年联盟球员进行了一项前瞻性研究，采用了系列MRI检查。大多数球员（58%）有异常的MRI表现，其中80%的球员在继续打棒球的过程中，这些MRI表现逐渐恶化。作者发现，全年参与棒球运动是肘部压痛和MRI异常进展的重要预测因子。治疗年轻运动员的骨科医生可能不支持青年和青少年投手参与全年比赛。

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